原创 刘康 周凯 史晓林 中医出版 2024年12月16日 15:30 北京

“三因一变”理论是史晓林教授参考古今文献，经过长期临床，总结提出的一种针对脆性骨折的病因病机理论。三因指“虚瘀毒”三种致病因素，一变指在虚瘀毒三种因素下损伤骨质，最终量变产生质变而骨折。

骨质疏松性骨折医案

李某，87岁，男。

主诉：腰痛伴活动受限1周。

患者于1周前无明显诱因出现腰痛，伴活动受限，站立活动时加重，腰部制动时缓解。症状反复，今为求进一步治疗，前来我院门诊求诊。

现症见神清，精神一般，腰痛伴活动受限，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦细。

检查：胸腰椎生理曲度稍加大，广泛棘突压痛（+），叩击痛（+），腰骶部压痛，肌肉紧张，直腿抬高试验（-），加强试验（﹣），双股神经牵拉试验（﹣），双侧“4”字试验（﹣）。

辅助检查：腰椎MR：L2压缩性骨折。骨密度检查结果提示：①L2~4骨质疏松；②左股骨骨量减少；③右股骨骨量正常。

西医诊断：骨质疏松性骨折。

中医诊断：骨痿，肝肾亏虚证。

治法：滋补肝肾，舒筋通络，强壮筋骨。

处方：独活10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，千斤拔10g，怀牛膝10g，威灵仙10g，茯苓15g，鸡血藤10g，宽筋藤10g，防己10g，桑寄生15g，牛蒡子30g，炙甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

患者2周后复诊，诉腰部疼痛稍有缓解，但胃纳欠佳，苔滑，加用白术15g，车前子15g，续服14剂。

二诊三诊

患者诉腰部疼痛明显缓解，胃纳好转，潮热症状未发。嘱患者继续按原计划治疗，二诊方继服14剂。

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【师生对谈】

生：骨痿骨折中虚瘀毒是单独存在还是相互转化的呢，它们是如何变化的呢?

师：脆性骨折以虚为本，以瘀为标，因毒而变。虚瘀毒是互相影响，互为因果，共同作用导致脆性骨折。因虚致瘀，因瘀致毒，又可因瘀及毒加重其虚，恶性循环。脆性骨折发病过程往往是虚-瘀-毒-骨折这一基本病理过程（见图1），但在临床中发现，每一病理过程又不是虚瘀毒单一因素作用，而是相互夹杂，各有侧重。血瘀在脆性骨折的发生发展中起着重大作用。虚为内质，瘀为外象，在脆性骨折发生早期，患者往往表现为急性疼痛，给人以一种纯实证的假象，从而只顾活血化瘀而遗忘其虚之本质，导致治疗效果不好，甚至骨折复发的现象。

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《内治骨病验案师徒问答录》

“三因一变”损骨质，补虚通血化毒一方见效原创 刘康 周凯 史晓林 中医出版 2024年12月04日 14:09 北京

“三因一变”理论是史晓林教授参考古今文献，经过长期临床，总结提出的一种针对脆性骨折的病因病机理论。三因指“虚瘀毒”三种致病因素，一变指在虚瘀毒三种因素下损伤骨质，最终量变产生质变而骨折。

目前，临床治疗脆性骨折虽然积累了许多经验，但仍存在许多不足。或重视其虚，忽视其瘀，重于补虚而轻其活血，使虚不受补而益虚；或只见瘀之表象，而忽视虚之本质，只攻不补，最后导致治疗效果不佳或骨折复发，甚至是病情加重。骨质疏松症病性多属本虚标实，在遣方用药时主张补虚泻实、攻补兼施，在补益的同时，佐以活血化瘀药。我们通过分析治疗此类疾病中药复方规律并应用于临床后发现，针对虚证用药，补肾选择山茱萸、菟丝子、淫羊藿、熟地黄等；健脾可选山药、茯苓、白术等。对于血瘀实证的患者，宜选用桃仁、丹参、当归等药物；对 于痰湿实证，应选用茯苓、白术、泽泻。另外，史晓林教授认为，脆性骨折以肝肾阴虚为本，因虚致瘀，因瘀致毒，当益气温经、补益肝肾、活血强骨。在重视补虚活血的同时，适当加入解毒之药。

只有深入了解“三因一变”理论的内容及内涵，虚瘀毒并重，补虚活血化毒同用，才可实其虚，使骨生有其根；通其血，骨长有其源；化其毒，使死骨去新骨生。

骨质疏松性骨折医案

刘某，81岁，女。

主诉：腰痛伴活动受限3天，加重1天。

患者3天前无明显诱因出现腰部疼痛，活动轻微受限，当时未予治疗，1天前疼痛突然加重，活动受限，今在家属陪同下来我院急诊就诊，急诊医生详细询问病情病史，初步诊断为“腰椎骨折”，现为进一步治疗，拟以腰椎骨折收入住院。神清，精神弱，胃纳可，夜寐尚安，大便秘结，小便无殊，近来体重无明显减轻。患者过去体质良好。有高血压史50余年，目前服倍他乐克、络活喜、阿司匹林。无结核、肝炎等传染病史。按国家规定接种疫苗。阑尾炎手术40余年。无外伤、输血、中毒、长期用药、可能成瘾药物史。无药物食物过敏史。

现症见腰痛伴活动受限，精神欠佳，形态被迫，语声中等，气息畅。舌红苔薄白，脉弦。

查体：外观脊柱无明显侧弯后凸畸形，腰部压痛（+），双下肢皮肤感觉正常，末梢血液循环可，生理反射存在，病理反射未引出。

365站群

辅助检查：腰椎MR：L5椎体骨折。

西医诊断：L5椎体骨折。

中医诊断：骨痿骨折，肝肾亏虚证。

治法：滋补肝肾，活血化瘀瘀。

处方

熟地黄12g，山药10g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，当归10g，赤芍12g，杜仲10g，续断10g，川芎15g，甘草10g。

14剂，日1剂，分2次服。

患者腰背疼痛减轻，感胃纳欠佳，反酸。遂加瓦楞子15g，厚朴10g，阳春砂15g增强其健脾抑酸之功。

二诊三诊

胃纳可，反酸等症消失。嘱继服上方14剂，继续佩戴腰围，卧床治疗。

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365建站客服QQ：800083652【师生对谈】

生：骨痿之脆性骨折中毒从何而来？

师：脆性骨折是骨质疏松（骨痿）最严重的并发症，与骨痿高度相关。脆性骨折之毒有两种来源，一者，因虚致毒；二者，因瘀致毒。虚瘀日久，酿而生毒，毒损骨络，最终导致脆性骨折。正如《周慎斋遗书》所言：“凡毒，血气不足而成；气血凝滞，毒之所由发也。”《金匮要略》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”毒，可因虚、瘀而致，亦有源于体外的外毒和源于体内的内毒之分。体内之毒多数如上述所论，而体外之毒往往来源于药物或者食物。其中，糖皮质激素是导致脆性骨折最常见的药毒。中医认为，体内生理性糖皮质激素为少火，对人体有益；而药物糖皮质激素为壮火，火盛则为火毒。壮火食气蚀骨，导致脆性骨折。

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