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刘景彬，男，来自山东，中医副主任医师

擅长中医治疗小儿感冒咳嗽，通常一剂知两剂愈疗。治疗临床种常见病，多发病，如：内科肺系病，心脑病，脾胃病，女科不孕不育，痛经，结疖，男科病，阳痿早泄，皮炎，湿疹，遗尿，小儿发育迟缓，多动证，特别善长失眠，抑郁症，心脑病的中医治疗。临床实战酷爱经方，临床经验丰富，本人承诺愿用自己的所学，以最优质的服务全心全意服务于黎民百姓!

一：真武汤合附子汤合温胆汤治愈全身水肿不能行走案

患者：李某女 98岁，初诊日期：2022.11.10。

主诉：周身水肿伴稍活动后气喘三天。

现病史：患者一个月前夜间时起床不慎摔倒，后常反复身体不适，经笔者中医药调治而愈，三天前无明显诱因地出现全身水肿，皮包水样肿，稍动则气喘，周身无力，烦乱疼痛，夜时辗转反侧难卧，患者为我本人姥姥，家里人以为得了怪病，说让巫师看得其前面面临汪洋大水，老太太己无路可走，遂准备后事，于是打电话让我开中药试试，遂诊!

刻下症：身材瘦高，精神不振，周身无力，动则气喘，走路需两个人费劲的搀扶，不能独自行走，老欲向右侧倾倒于地，手足冰凉，全身严重水肿(皮包水样肿)，口干口粘口燥，前胸部不适心乱，后背发冷发紧，右侧髋膝关节疼痛烦乱，双下肢痿软无力，不能撑劲，睡眠差，辗转难眠，胃脘部胀满，大便稍干，两日一行，小便频夜尿7~8次，纳食略差，舌质略胖尖有瘀点，舌下脉迂回，中根苔黑厚腻，脉弦滑。查体：血压140/90毫米汞柱，听诊心率75次/分，律齐，可闻及第三心音奔马律。上腹部稍硬，无压痛，双下肢重度指凹性水肿。

全身水肿，不能鍑睚行走，欲向右侧倾倒，《伤寒论》第82条辨：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。在这里首选真武汤。

老太太还口干口燥口粘，为什么还会口干口燥呢？她身上的水肿的水都是病理的水，津不上承的状态，前胸部不适，心乱，后背部发冷发紧，后背为什么会发冷发紧，后背是我们的太阳经，太阳经太虚了，虚得太厉害了，右侧髋关节疼痛烦乱，这时个，我们首先就会想到附子汤。《伤寒论》第304、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。305、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

双下肢痿软无力，睡眠差，辗转难眠，胃脘部胀满 ，再加上还有一个苔腻，这时就会想到温胆汤，孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》，温胆汤的原文： “治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，又此方。

大便两日一行，稍干，夜尿每天7~8次，纳食略差。为什么会大便干，吃饭不好了呢？因为全身水肿，胃肠功能也紊乱了，大便出现燥结状态，舌下脉有迂曲，舌中舌根苔都是黑腻的，血压140/90，心率75，有心衰的心律，第三心音奔马律，又下肢重试凹性水肿。

诊断：水肿心功能不全(IV级)

治疗：真武汤合附子汤合温胆汤加味。

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处方：茯苓30 、白芍30 、白术20、附子15 、生姜30、陈皮10、枳壳10、竹茹10、焦神曲10 、车前子30 、人参10、怀牛膝30。水煎服三剂日一剂。浓煎成三百毫升，一日三次，小口频服。

二诊2022.11.15，患者述较前有力了，后背冷紧不适，右侧髋膝关节疼痛不敢撑劲，但两个人搀扶不费劲了，夜眠差，心烦乱，难以入睡，胃脘部前胸部发阻塞感，食后更甚，夜尿7~8次，大便稍干，舌脉同前。

真武汤，附子汤，温胆汤接着用，温胆汤服了，睡眠没有改善，她心脏病，得有治心脏的药，这时就想到了《金匮要略》胸痹心痛短气病篇：胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。所以，就把橘枳姜汤也合上。然后栀子豉汤，她总是睡不着，还有热，就选了栀子和豆豉，不就是，心中懊恼，卧起不安，虚烦不得眠，发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。于是就选用了栀子豉汤。

处方：真武汤合附子汤合温胆汤合橘枳姜汤合栀子豉汤加味。

方药：茯苓30 、白术30 、附子20、 白芍30、生姜30、陈皮60、枳壳10、竹茹15、人参10、栝楼30、栀子10、豆豉30。三剂煎服法同前。

橘枳姜汤的不传之谜就是陈皮的量与生姜的量是2:1，所以陈皮在这里用了60克，生姜30克。由于她本身是一个寒性体质，栀子的用量只用了10。

三诊：2022.11.18，精神好转，睡眠己能安然入睡，水肿见消，好转30%，关节疼痛减轻，后背冷紧见轻好转30%，胃脘胸部阻塞感好转50%，大便己畅，不干不稀，日两次，舌脉同前。上方改附子25克，煎服法同前。

四诊2022.11.22，舅妈发视频己能行走，夜眠可，夜尿3~4次，水肿好转70%，关节疼痛好转80%，胃脘胸部阻塞感好转80%，舌脉同前。现继续巩固治疗中。

五诊：2023年07月，此方坚持服用尽半年，患者要停药，说不想再麻烦了，于是停服五天，舅妈下午打电话给我说，姥姥发热了，还肿，遂开会准备后事，我当时有事走不开，晚上去诊，发现发热为外感所致，周身有汗，怕冷，纳食不振，舌，脉同前。

分析病情：①原发病复发，原方改茯苓60，黑顺片30，浓煎分两次服用。②新发外感，怎么治呢？一起用行吗？这个不建议一起用，因为一个是补虚的，一个解表的，所以，在这里要分开喝，虚人感冒，柴胡桂枝汤为第一方，这是王庆国老师经常讲的一张方子，因为她周身不舒服，加了一个石膏在里面。

处方：柴胡30、黄芩10、清半夏10、人参10、生甘草10、生姜15、大枣15、桂枝15、白芍15、石膏30。三剂，让其浓煎分三次服用。

由于她前面停药，这一次就喝了五次用药，都是脓煎。

六诊：神奇的是，当是舅妈当时问我见过临终前的发热没有，我说见过，根据她当时精神状态不支持，若三天后热退，则不必担心，也许老天爷保佑，次日热退，巩固两天未发热，原方继续浓煎服用，就开了三天的柴胡桂枝汤。

七诊：2024年11月，舅妈打电话说姥姥状态不好，烦躁，双下肢轻度水肿，后背冷，后背需用一热水袋暖着，纳可，二便调，舌脉同前。

其实原来的药一剂她们感觉好转了吃六七天，我得知感觉药力决定生死，遂改茯苓90，黑顺片90，药后肿和冷有改善，但仍有烦躁，这个烦躁是热吗？不是，还是寒，这个虚阳上浮，这个时候，遂改黑顺片120，茯苓120。先煎黑顺片一到两个小时，以不麻舌为度。嘱一剂浓煎一天小口频饮日一剂。她老人家正值腊月二十六生日，从内心感觉大去之期不久矣，而且当时又有一次发热，我又按前方治疗三剂柴胡桂枝汤，当时舅妈让开一剂，说恐过不去生日了，没想到的是过了生日就过年，过了年过十五，一直到现在，虽有一两次发热，也平稳拿下，现在又改一剂一周服用维持治疗。

（一）药物解析

我们读完这个医案，中医就是这样让你稀里糊涂的活着，就算是一百岁，那又怎么样，只要身体调理好了就没事。

真武汤为什么会有这么好的疗效？第一个附子，这个是没有写在教科书里的温阳药，我们就知道温阳气，附子把血温起来，血就运行快了，不就活血了吗？

附子——《神农本草经》：味辛，温。主风寒寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。这个湿，一温不就化了吗？

《名医别录》：味甘，大热，有大毒。主治脚疼冷弱，腰脊风寒心腹冷痛…...为百药长。腰脊风寒心腹冷痛，这就是姥姥的后背冷吗？

茯苓——《神农本草经》：味甘，平。利小便。利小便，就是病邪从小便走了，水液排出来了，不就是水肿就消了吗？

《名医别录》：无毒。大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结。这一句还是与水有关。

芍药——《神农本草经》：味苦，平。利小便，益气。我们都知道人参补气，黄芪补气，说到芍药补气可能大部分人都不知道。芍药是补气养阴，利小便活血的一个很好的药。

《名医别录》：味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉.....散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱。这不就是洁净腑吗？

白术——《名医别录》味甘，无毒。主治……消痰水，逐皮间风水结肿。白术有两方面的作用，第一个可以把正常的组织津液输送到脏腑组织营养，然后把病理之水排出去，兵来将挡，水来土淹，这就是白术。别录说消痰水，逐皮间风水结肿，这不就是治水的吗？

生姜——《神农本草经》：味辛，温。出汗，逐风湿痹。出汗，就是开玄府，开鬼门。

《名医别录》：味辛，微温。去痰，下气。

生姜皮一一五皮饮、多皮饮，这不都是有生姜皮吗？

神奇的发现，真武汤这五味药，都与水有关系，那就是镇水方，所以，真武汤就是镇水神兽。古人叫真武，四大神兽方之一，真武汤在这里就完美的体现。

(二)、临床经验

一、真武汤适用于脾肾阳虚，水湿泛滥所致的心水，眩晕，心悸，怔忡等心脑病证。

1、脾肾阳虚——畏寒肢冷，四肢不温，神萎嗜卧。

2、水湿泛滥——心下动悸，气上冲胸，眩晕，下肢浮肿，舌淡胖嫩，有齿痕，苔白水滑，脉沉迟而弱。

二、方证：

动则头晕，动则心悸，四肢特别是双下肢水肿或沉重疼痛，后背冷，腹痛，小便异常(多为小便少)，面色㿠白，大便稀或有腹泻。舌淡胖，苔白，精神萎靡，目眩，脉沉或沉滑。

主证：动则心悸或头晕，后背冷，下肢水肿或小便量少。

我们学会这个真武汤，就一句话，一动就心慌或者一动就头晕，这个与苓桂术甘汤有一比，但是，他冷的和下肢水肿都比苓桂术甘汤要严重。

三、少阴阳虚水泛：

治水三法：开鬼门，洁净府，去菀陈莝。

开鬼门——宣肺透表：真武汤加麻黄，葶苈子，蛤蚧。

洁净府——行水利尿：合五苓散加车前子，沉香，肉桂。

去菀陈莝——散结通络，活血化瘀：加益母草，泽兰叶，丹参。

——充血性心力衰竭、高血压，低血压，内耳眩晕症属阳虚水泛证者。

四、真武汤是治疗心力衰竭的专方

附子——强心，能够促进心肌收缩，增加心搏出

茯苓——利尿，对心源性水肿利水效果尤佳;

芍药——扩血管;

白术——运脾化湿;

生姜——利水消肿，温中化饮。

五、附子:

1、附子一枚：约为15g,

2、附子多从10~15g开始，每周可增加3~5g。

3、附子先煎，临床在煎煮时，需将附子先煎半小时，以减毒增效。

六、古法加减:

咳——干姜，细辛，五味子。

小便通畅量多时——去茯苓;

腹泻下利——去芍药加干姜二两;

若呕吐——附子加生姜。

呕吐更甚者——生姜汁代替

若心下悸，小便不利者——去黄芩加茯苓四两；水肿，茯苓可用30g、60g、120g。

七、类证鉴别

1、苓桂术甘汤：相同之处为动则心慌，头眩，肢体颤动。不同为真武汤会出现后背冷，下肢水肿，苓桂术甘汤有气上冲。水肿没有真武汤明显，寒象也没有真武汤明显，在《伤寒论》和《金匮要略》都是共用同一个条文，

2、附子汤：主治阳虚寒湿证，可以与真武汤合用。症见身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微

3、理中类方(腹中凉)主治中焦虚寒证、症见腹痛喜温，呕吐下利，腹满不食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟，及小儿慢惊，病后喜吐涎沫，胸痹由中焦虚寒者。理中汤就是中焦里阳虚，中焦虚寒，没有水肿

4、桂枝人参汤：是表里双解，虚寒双解的一个方，主治太阳病，外证未除而数下三，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。

5、四逆汤：就是二十个字，身体疼痛，手足厥寒，脉微欲绝，小便清胀，大便稀溏，主治少阴之阳气衰微，阴寒内盛证。症见四肢厥逆，神疲欲寐。

这五个虽然都是寒证的方，但是，与真武汤是不一样的。

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