肘关节僵硬的分型

分型对于医生判断肘关节僵硬严重程度，指导临床决策具有重要意义。

在Kay分类系统中，僵硬被分为5型：I型（软组织挛缩）；II型（软组织挛缩合并骨化）；III型（无移位的关节内骨折伴软组织挛缩）；IV型（移位的关节内骨折伴有软组织的挛缩）；V型（创伤后形成骨性连接）。

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Morrey分类系统是基于解剖位置和异常原因，包括：

内源性因素，（关节囊）或侧副韧带的挛缩、异位骨化和关节外畸形愈合；外源性（关节外）因素，软组织（关节囊）或侧副韧带的挛缩、异位骨化和关节外畸形愈合；混合因素，由内在和外在机制引起。解剖结构   韧带、肌腱

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图1   血供、神经

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图2适应证与禁忌证

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图3

患者伸直缺陷大于30°和/或屈曲范围小于100°时可以考虑行肘关节松解术(图3)。患者关节表面完整或损伤较小时，单纯的关节松解术可以解决问题，并保护肘关节轴。当关节僵硬伴随如原发行关节挛缩时，应考虑肘关节成形术或全肘关节置换术。此外，关节的完整性是保证手术成功的主要因素。

除严重的基础疾病外，患者意愿应视为肘关节松解术严格的禁忌证。

手术前，所有患者均应接受一系列的非手术治疗。患者应学会如何避免对抗性肌肉活动，从而避免损伤关节活动性或产生疼痛，肘关节伸展运动应轻轻进行，以避免对关节囊产生额外的损害。静态和动态夹板可以产生益处。

关节镜下关节囊切除

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图4

患者手臂的位置至关重要，肘部应不高于肩部，手柄将紧贴患者的胸部，防止术中损伤前肘(图4)。

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图5 肘关节松解术中，尺神经原位减压是常规步骤，可以预防肘关节镜术后神经炎症并减少神经损伤的发生风险

在整个手术过程，应明确尺神经的位置。若神经位置有所变动，开放式手术可能是首选，否则在进行关节镜操作之前，应使用单独的切口定位并可视化尺神经。在严重挛缩的情况下，尺神经应在关节镜手术开始前，通过小切口原位减压(图5)如果减压后尺神经不稳定或存在潜在病理损害神经的情况下，应进行正式的神经移位。

   前间隙

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图6 钝针朝向桡骨头，在肌间隔前可以触及

可首先通过近端前内侧入路进入关节，距上髁2cm，可以轻易触及前内侧肌间隔，使用带芯镜鞘探到肌间隔并指向关节腔和肱骨刺入关节腔(图6)。

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图7 关节镜穿过前外侧入路，交换棒作为关节囊牵开器从前外侧入路旁进入

充分进行关节腔清理并纠正关节内病理异常状态后，可以开始进行前关节囊切除。在这一点上，通过一个额外的近端前外侧入路牵开器，以维持关节囊的张力，并增加操作空间(图7)，可以提高手术的安全性，并减少并发症的发生。

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图8

借助牵引器或转换棒，沿肱骨髁上嵴切开关节囊。然后，关节镜在前外侧入路，篮钳位于前内侧入路，关节囊从内侧向外侧稍近桡骨头处进行剪开，这里距离桡神经较远。向外侧切开直达肱桡关节(图8)。

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图9

然后，入口换成转换棒，镜子在内侧，电刀在外侧，其余侧囊可以被完全去除(图9)。是否进行完整的关节切除，需要根据个体情况进行评估，因为与简要的关节囊切除相比，术后运动情况并无明显差异，但手术过程复杂度明显增加。需要明确的是，有些情况下，骨的去除也有必要性，并需要在关节囊松解前进行，以避免液体外渗和关节间隙塌陷从而影响手术效果。

   后方间隙

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图10

一旦前侧关节囊松解完成后，需要通过后侧入路，鹰嘴近端2cm，电刀从后外侧入路——后侧人路外侧2cm——进入来进行总清创(图10)。

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图11

如果鹰嘴、鹰嘴窝存在骨赘需进行去除，通常需要加深鹰嘴窝以适应鹰嘴尖(图11)。为增加肘屈曲度，后关节囊必须随着后内侧、后外侧关节囊一同切除。

最后，对后外侧沟进行清理时，关节镜从后侧入路进入，刨削刀从后外侧入路进入(有时可以从中外侧入路，即软点入路)，完成对肱桡关节后部的清理。如果认为有继发于内侧副韧带后束挛缩的屈曲障碍，应在进行开放尺神经减压术时切除或关节镜下切除，此处邻近尺神经，需注意保护。皮肤人口应用水平褥式缝合闭合，避免形成窦道。

术后康复

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图12

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术后评估神经血管状态，通过经皮插入导管进行持续性臂丛神经阻滞。放置引流，肘关节用夹板固定并在伸直位抬高保持12~24小时(图12)。

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图13

当肘关节固定被解除后，肘部被放置在连续的被动运动机器(CPM)中，在耐受疼痛或机器本身允许的条件下尽可能多地进行被动运动(图13)。

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图14

术后第2天，停止神经从阻滞，术后第3天CPM撤机:采用可调式静态螺丝夹板对肘关节进行固定至少3个月(图14)。鼓励患者从出院后的第1天起积极运动。

并发症

新发或加重的神经症状、异位骨化和关节僵硬的复发、肘关节不稳定、肘关节感染等是肘关节松解术后常见的并发症。

神经血管并发症与手术方式有关，在关节镜和开放手术中均有报道。虽然这些伤害绝大多数情况下是暂时的神经失用症，桡神经、正中神经完全切断也见于相关报道口。

术前未发现尺神经病理状态或运动恢复后未进行神经减压，都会因为疼痛和屈曲功能丧失导致手术失败，造成所谓的延迟性尺神经病变。

如果运动功能不能充分地恢复，尤其是伸展时，可以考虑在手术后的第1个星期内进行麻醉下缓慢矫正。在这种情况下，可以取得轻微的运动恢复，但需要评估二次手术的风险。

对于手术时间长、创伤比较大或者异位骨化严重的患者可术中关节内局部使用万古霉素预防感染。对于术后切口感染的患者建议依据细菌培养及药敏结果行抗生素治疗，严重感染并出现脓性渗出者及早行清创术。

术后运动逐渐减少应警惕异位骨化的发生。

参考文献：

《肘关节外科关键技术》

《成人创伤性肘关节僵硬松解诊疗方案的专家共识》

百度文库等

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